NUNCA ES TARDE PARA VER BIEN

por Fernando J Fernández-Velázquez, OD MCOptom (Doctor of Optometry, USA)

Anamnesis

Mujer de 70 años que acude a consulta para adaptación de lentes de contacto con diagnóstico previo de queratocono en AO. Comenta que por mucho tiempo ha intentado adaptarse lentes gas permeable en muchos centros pero sin éxito por lo que sólo puede usar gafas con las que su visión no es buena. (0.3 en cada ojo) Además usa lágrimas artificiales (múltiples marcas) por sensación de ojo seco.

La refracción subjetiva con gafa de prueba es:
OD: -0.50 esf -13.00 cil 90º (0.4)
OI: -14.00 cil 105º (0.5)

Topográficamente presenta un astigmatismo asimétrico con una periferia extremadamente plana (excentricidades por encima de 1.0) sobre todo en el cuadrante nasal y superior en ambas corneas con valores queratométricos relativamente similares entre ambos ojos.

Topografía Axial

Los valores periféricos junto a un ápex con valores tan cerrados hacen que un lente corneal sea extremadamente difícil de usar. Por esa razón, un lente de apoyo escleral fue una decisión lógica en este caso. Los lentes consiguen un correcto centrado y el material gas permeable produce una visión superior a los blandos. La posibilidad de fabricar los lentes en un material de alto dK reduce la posibilidad de fenómenos hipóxicos. En esta caso decidí adaptar lentes mini-esclerales ALEXA ES del laboratorio Tiedra con diámetro total de 14.00 mm usando su caja de prueba.

Para adaptar este tipo de lentes debemos conseguir los siguientes tres objetivos:

1. La lente debe librar completamente la cornea central.Una lente excesivamente plana descansara sobre la cornea señalando una zona de toque en el test con fluoresceína. Una lente excesivamente cerrada señalara un excesivo “pool” de fluoresceína. Idealmente buscamos un menisco central entre 200 a 350 micras con esta lente.
2. Debemos conseguir que no halla excesiva presión en el limbo esclerocorneal para evitar sufrimiento a las células madre limbares. Un daño a estas produciría conjuntivización de la cornea con vascularización y epitelio corneal inestable y fragil.
3. Alineamiento en la conjuntiva escleral sin excesiva presión o indentación en esta zona.

El primer paso fue realizar una prueba diagnóstica y orientativa ya que hay que tener en cuenta que los valores queratométricos no son aplicables a la hora de determinación del lente a adaptar. En mi experiencia en casos con queratometrías más cerradas de 50 D pruebo con el lente con RB 6.30 mm (ságita 4.55). Generalmente esta lente presenta una profundidad sagital mayor a la cornea y me permite planificar la siguiente lente a probar.

El procedimiento empleado para la valoración de este tipo de lente es el siguiente:

• El lente se rellena completamente de solución salina sin conservantes.
• Añado una gota de fluoresceína sódica.
• Se ordena al paciente que mire hacia abajo y se coloca el lente de abajo a arriba para evitar que al insertarlo la solución se derrame. Para esta operación mantengo el lente sujeto con una ventosa.
• Se controla inmediatamente con la lámpara de hendidura para comprobar la existencia de burbujas y/o toque apical. En este caso se retira para volver a colocarla de nuevo o se prueba un lente con radio más cerrado.
• En caso de encontrar cerramiento apical inicial se vuelve a evaluar a los 20 minutos usando el filtro azul cobalto y a ser posible un amarillo Wratten para obtener una imagen fluoroscópica y también se realiza una sección óptica con luz blanca a efecto de comparar el espesor central de la cornea con el espesor de menisco lagrimal teñido con fluoresceína (algo similar a la técnica de van-Herrick para cálculo de la profundidad de cámara anterior).

OJO DERECHO: ALEXA ES Rb= 6.90 mm, Ságita 4.14

OJO IZQUIERDO: ALEXA ES Rb= 6.70 mm, Ságita 4.27

La valoración de las lentes fue la siguiente:

• OD: Lente con deficiente menisco central y correctas zonas limbares y periféricas.
• OI: Correcta profundidad sagital central, con toque excesivo en la zona limbal nasal y adecuada aposición escleral.

Las AV con la adecuada sobre-refracción en ambos ojos fue de 1.0 en lejos. Decido pedir las lentes al laboratorio con las siguientes modificaciones:

• OD: Aumentar la profundidad sagital central cerrando el radio base manteniendo el resto de curvas como las del lente de prueba.
• OI: Modifico la curva intermedia (cierro) para evitar el excesivo toque en el limbo manteniendo el radio base central y el escleral como en la lente de prueba.

Se piden lentes al laboratorio de las siguientes lentes con las siguientes características ajustadas a la valoración:

La paciente usa de forma habitual los lentes entre 12 a 14 horas al día sin molestias y sin miedo a que los lentes se descoloquen o se caigan. Además comenta que es menos dependiente a usar lagrimas artifícales desde que usa estas lentes.

Una vez dada de alta de la adaptación se recomienda una revisión cada seis meses para comprobar tanto el estado de los lentes como la adaptación de éstos.